ЗАПОВНЮЄТЬСЯ ЧОРНИЛОМ, ДРУКОВАНИМИ ЛІТЕРАМИ Необхідно надати відповідь на весь перелік питань. Відсутність інформації з будь-якого питання виключає можливість прийняття документів консулом. ОБЛІКОВА КАРТКА громадянина України, який тимчасово/постійно перебуває за кордоном |
|
Прізвище, ім’я, по батькові (українською мовою та латинськими літерами; якщо змінювались, то слід зазначити всі, які мали)
________________________________________________________________________________
Число, місяць і рік народження: _______________________________________________
Місце народження
Країна: __________________________________________________________________________
(область/штат/провінція/земля/суб’єкт федерації/тощо):________________________________ ________________________________________________________________________________
Район: __________________________________________________________________________
Місто: __________________________________________________________________________
Село/селище: ____________________________________________________________________
Дипломатичний паспорт України/службовий паспорт громадянина України/паспорт громадянина України для виїзду за кордон/проїзний документ дитини
|
Серія _________, № _______________ Орган, що видав _________________ |
Дата видачі ____________________ Дійсний до_____________________ |
Поштова адреса реєстрації місця проживання в Україні
Область:____________________________ Район:_________________________________
Місто: _____________________________ Село/селище:___________________________
Вулиця, будинок (квартира):______________________________________________________
Поштовий індекс: _____________________________
Поштова адреса місця тимчасового перебування за кордоном (українською мовою та латинськими літерами)
Країна:__________________________Польща / Polska_______________________________________
Воєводство:___________________________________________________________________________
Район: ________________________________________________________________________________
Місто:_________________________________________________________________________________
Село/селище:___________________________________________________________________________
Вулиця, будинок (квартира):______________________________________________________________
Поштовий індекс: ___________________________
|
Контактний телефон ___________________________
|
Електронна адреса ___________________________
|
Мета перебування за кордоном:
Працевлаштування (назва фірми); навчання (назва закладу); лікування; інше (вказати, що саме) _______________________________________________________________________________________
Дозвіл, виданий компетентними органами країни перебування, який дає право на проживання
|
Назва: карта побиту / віза Серія ______ № _________________________ |
Дата видачі: ______________________________ Дійсний до_______________________________ |
У разі надзвичайної ситуації зі мною прошу контактувати з (вказати П.І.Б. особи, поштову адресу місця проживання в Польщі, Україні або іншій країні, номер телефону):_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Достовірність викладених у цій обліковій картці відомостей підтверджую.
Дата „____”____________ 20___ року Підпис_____________________________