Додаток 4 до Порядку
Генеральне консульство України в Любліні
(назва ЗДУ, до якої подається заява)
_______________________________________________________
_______________________________________________________
(прізвище, ім’я, по батькові)
_______________________________________________________
(адреса електронної пошти)
_______________________________________________________
(контактний номер телефону в Польщі та Україні)
З А Я В А
Прошу взяти мене на тимчасовий консульський облік.
З автоматизованою обробкою інформації про фізичну особу (персональних даних) відповідно до Закону України “Про захист персональних даних” для потреб ведення консульського обліку погоджуюся.
|
До заяви додаю копії таких документів: |
|
ð паспорта громадянина України для виїзду за кордон (перша сторінка) |
|
документа, до якого внесена інформація про місце народження (один з документів): |
|
ð паспорта громадянина України |
|
ð свідоцтва про народження |
|
ð витягу з Державного реєстру актів цивільного стану громадян про державну реєстрацію народження дитини |
|
документа, до якого внесені відомості про місце проживання в Україні особи, яка приймається на консульський облік (один з документів): |
|
ð паспорта громадянина України у формі книжечки |
|
ð довідки про реєстрацію місця проживання (для паспорту у формі ID-картки) |
|
документів іноземної держави: |
|
ð дозволу на проживання («karta pobytu» або віза типу «D») |
|
ð документа про реєстрацію місця проживання («meldunek» або «pesel», або «prawo jazdy») |
|
ð фото 10 Х 15 см. Інші документи _______________________________________________________________________ |
|
_____ ___________________ 20_____ р. __________________ ________________________________ (підпис) (ініціали та прізвище) |
|
|
|
|
|
|
|
|